VERSLAG & FOTO'S DICA CONGRES 2018

 Bekijk hier het fotoalbum van het   DICA congres 2018

Op donderdag 21 juni vond het DICA congres 2018 plaats. Dit jaar met het thema 'DICA Verbetert'. 50 sprekers verzorgden plenaire en keuzesessies gericht op de 3 thema's: Van data naar verbetering in de praktijk, Cultuurverandering en Innovatie. Hieronder treft u de verslagen van verslaggever Frank van Wijck.

Eric Hans Eddes: ‘Wat DICA doet sluit perfect aan bij het regeerakkoord’

Eric Hans Eddes, directeur DICA, legde in zijn openingswoord de nadruk op de boodschap uit het regeerakkoord dat zorg van goede kwaliteit beschikbaar moet blijven voor iedereen. ‘Dat is een uitdaging’, stelde hij, ‘en sturen op uitkomsten is daarbij onontbeerlijk, om de zorg te verbeteren en betaalbaar te houden.’ Wat DICA doet, sluit helemaal aan bij het doel van het ministerie van VWS: zorgen dat over vijf jaar vijftig procent van de ziektelast transparant is. DICA is nu al verantwoordelijk voor 33 procent van de verplichte uitkomstindicatoren aan Zorginstituut Nederland, benadrukte Eddes. De DICA-data geeft professionals inzicht in hun handelen. Het feit dat bijvoorbeeld het aantal ernstige complicaties na darmkankeroperaties hierdoor is gedaald van 32 naar veertien procent en dat praktijkvariatie daalt, illustreert hoeveel verbeterpotentieel hiermee wordt aangesproken.

Eddes waarschuwde wel voor de discussie die momenteel bestaat over het beperken van de dataset om de registratielast te verkleinen. Alleen geaggregeerde data biedt de patiënt de informatie die hij nodig heeft om een realistisch beeld te krijgen van zijn behandelmogelijkheden en de te verwachten resultaten daarvan.

Bruno Bruins: ‘DICA speelt een voortrekkersrol om “samen beslissen” vorm te geven'

Minister Bruno Bruins, die het eerste exemplaar van de DICA jaarrapportage 2017 in ontvangst nam, memoreerde in zijn dankwoord de eerste vraag die hem in zijn huidige functie werd gesteld: “Wat is een mensenleven u waard minister?”. ‘Oneindig veel natuurlijk’, zei hij, ‘maar het budget is helaas niet oneindig. Dat is de spanning die ik in deze baan dagelijks voel.’ Hij noemde het hoofdlijnenakkoord voor de medisch-specialistische zorg een werkagenda, waarin ook het thema “samen beslissen” een belangrijke rol speelt. De patiënt heeft daarin nog niet altijd de plaats die hij verdient, stelde hij, en hij was van mening dat DICA een voortrekkersrol speelt om dit te veranderen. ‘Ik hoop dat u in samenspraak met de andere betrokken partijen tot een ordening komt waaraan de behandelaar én de patiënt wat hebben’, zei hij, ‘en dat u ook een rol wilt spelen in de discussie over de kosten daarvan.’

Het hoofdlijnenakkoord voor de medisch-specialistische zorg wordt gevolgd door andere hoofdlijnenakkoorden. De rode draad daarin, stelde Bruins, is dat die dezelfde thema’s adresseren: de juiste zorg op de juiste plek, minder regels, en de arbeidsmarktproblematiek. ‘Ik zie bij alle partijen het besef dat de zorgkosten niet oneindig kunnen groeien’, zei hij.

Pieter Tanis: 'De Dutch Colorectal Audit heeft zijn waarde volop bewezen’

Tien jaar na de komst van de Dutch Colorectal Audit in 2009 is duidelijk hoe waardevol die voor de behandelpraktijk is gebleken, maakte chirurg Pieter Tanis (AMC) duidelijk. Van patiëntbespreking in multidisciplinaire teams was in die tijd nog geen sprake maar dat is nu wel gemeengoed. Patiënten met T3 darmkanker werden in negentig procent van de gevallen voor de operatie bestraald, terwijl we nu weten dat dit vaak geen meerwaarde heeft. ‘Onderzoek en audits leiden snel tot aanpassing van de richtlijnen’, vatte hij samen.

Maar het blijft voortdurend zaak om vervolgstappen te zetten, bijvoorbeeld door kritisch te kijken naar de vraag of laparoscopische chirurgie in termen van radicale tumorverwijdering hetzelfde resultaat geeft als open chirurgie, of foor te onderzoeken in welke gevallen bij T3 darmkanker radiotherapie moet worden gegeven. Soms is het ook goed om internationaal onderzoek ter discussie te stellen, maakte Tanis duidelijk. Internationale literatuur wekte de suggestie dat een tijdelijk beschermend stoma aanleggen naadlekkage zou voorkomen. ‘Eigen onderzoek maakte duidelijk dat het die naadlekkage alleen maar verbloemt’, zei Tanis. 

Ronald Liem: ‘Volume heeft effect op de behandeluitkomst’

Morbide obesitas is een globale pandemie aan het worden, stelde chirurg Ronald Liem (Erasmus MC). Nederland steekt in internationaal perspectief nog gunstig af maar ook hier stijgt het aantal bariatrische behandelingen, inmiddels gaat het om ruim 12.000 operaties per jaar. De behandeling is in Nederland inmiddels geconcentreerd in achttien centra, die ieder minimaal tweehonderd ingrepen per jaar doen. ‘En dat heeft effect’, zei Liem. Het aantal mensen dat na de ingreep overlijdt is enorm gedaald, het aantal complicaties eveneens. En het beoogde resultaat van een total body weight loss met twintig procent wordt veelal al binnen een jaar bereikt.

Nu wordt gewerkt aan de ontwikkeling van parameters om met Textbook Outcome vast te stellen hoe effectief de patiënt door het behandelproces gaat. Ook worden stappen gezet om de prestaties van individuele behandelaars in kaart te brengen, zodat zij op dat niveau kunnen benchmarken. Internationale benchmark met Noorwegen en Zweden laat zien dat sprake is van spreiding tussen landen in termen van behandeluitkomst. ‘Die kennis maakt onderzoek voor verdere kwaliteitsverbetering mogelijk’, stelde Liem.

Huib Cense:

De medisch specialisten hebben een forse ambitie voor 2025: de zorg die zij leveren moet dan aantoonbaar tot de beste van de wereld behoren. Het kernwoord hierin is dat woord “aantoonbaar”, benadrukte Huib Cense (chirurg in Rode Kruis Ziekenhuis en Noordwest Ziekenhuisgroep). ‘Dit aantoonbaar maken vraagt om harde en zachte kwaliteitsinformatie en doelmatigheidsinformatie over bijvoorbeeld de kosten per ingreep’, zei hij.

Wat ervoor nodig is om hiertoe te komen, is een aanspreekcultuur. Maar ook: de ruimte nemen voor discussie met elkaar over de vraag waar willen we in 2025 staan. In het RKZ gebeurt dit: vakgroepen delen daar informatie over zaken als patiënttevredenheid en postoperatieve infecties. ‘Daarnaast doen we dit in mijn eigen vakgroep maandelijks’, vertelde Cense. ‘Best spannend zo’n vergelijking op de persoon. Hoe kan het dat ik meer naadlekkages heb dan jij?’ De Codman presentatie blijkt een goede structuur te bieden om dit in openheid te doen. ‘De cultuur van openheid verbetert door het periodiek op een vast moment over zulke zaken te hebben’, zei Cense.

De medisch specialisten hebben een forse ambitie voor 2025: de zorg die zij leveren moet dan aantoonbaar tot de beste van de wereld behoren. Het kernwoord hierin is dat woord “aantoonbaar”, benadrukte Huib Cense (chirurg in Rode Kruis Ziekenhuis en Noordwest Ziekenhuisgroep). ‘Dit aantoonbaar maken vraagt om harde en zachte kwaliteitsinformatie en doelmatigheidsinformatie over bijvoorbeeld de kosten per ingreep’, zei hij.

Wat ervoor nodig is om hiertoe te komen, is een aanspreekcultuur. Maar ook: de ruimte nemen voor discussie met elkaar over de vraag waar willen we in 2025 staan. In het RKZ gebeurt dit: vakgroepen delen daar informatie over zaken als patiënttevredenheid en postoperatieve infecties. ‘Daarnaast doen we dit in mijn eigen vakgroep maandelijks’, vertelde Cense. ‘Best spannend zo’n vergelijking op de persoon. Hoe kan het dat ik meer naadlekkages heb dan jij?’ De Codman presentatie blijkt een goede structuur te bieden om dit in openheid te doen. ‘De cultuur van openheid verbetert door het periodiek op een vast moment over zulke zaken te hebben’, zei Cense.

Workshop ronde 1: 'Inzicht in kwaliteit op basis van declaraties'

In deze workshop stond de ontwikkeling van Textbook Outcome centraal, de analyse die een samengestelde maat geeft voor kwaliteit rondom een ingreep op basis van cruciale klinische indicatoren, waarbij de score per ingreep voor alle patiënten individueel wordt bepaald. Olivier Rijssenbeek (Logex), vertelde het doel: komen tot een registratiesysteem dat de arts minder administratieve last bezorgt, gebaseerd op de administratieve data die toch al beschikbaar zijn. Of Textbook Outcome hiervoor geschikt is, werd onderzocht op basis van ERCP, met participatie van 62 ziekenhuizen. Nèwel Salet (VUmc) was positief over de uitkomsten: ‘Het maakt slimmer gebruik van bestaande data in de zorg mogelijk zonder registratielast’, zei hij. ‘De data bieden inzicht in het zorgproces en bijbehorende korte termijn uitkomsten.’

Vervolgstappen waren toevoeging van de Charlson comorbiditeit index, de relatie met patiëntkarakteristieken en uitkomsten versterken, en casemix correctie. Inmiddels is duidelijk dat Textbook Outcome geen vervanging is van klinische registratie, maar wel een waardevolle aanvulling voor vooral hoog volume/laag complexe ingrepen. Wouter van Dijk (Value2Health): ‘Het geeft een aanzet tot discussie die de basis vormt voor kwaliteitsverbetering.’

Michel Wouters: ‘We gaan heel veel hebben aan het Codman dynamisch dashboard’

Michel Wouters (hoofd wetenschappelijk bureau DICA) nodigde alle aanwezigen uit om tijdens de congrespauze op de beursvloer kennis te maken met het Codman dynamisch dashboard. Hij legde uit hoe dit de lerende cultuur in een ziekenhuis met DICA-data ondersteunt. Het geeft inzicht in specifieke patiëntgroepen, wat behandeling op maat mogelijk maakt. Het geeft informatie over uitkomsten van specifieke groepen, zodat geïnformeerde behandelkeuzes kunnen worden gemaakt. Bovendien schetst het trends in uitkomsten van zorg als basis voor kortcyclisch verbeteren. En het biedt kwaliteitsdata voor Codmansessies, als start van een kwaliteitsdiscussie.

Als achtergrond schetste Wouters in kort bestek hoeveel winst in kwaliteit van zorg al is geboekt sinds de start van DICA in 2009. ‘We hebben laten zien dat we de zorg hebben verbeterd’, zei hij. ‘En ik denk serieus dat de moonshot van de Federatie Medisch Specialisten – in 2025 aantoonbaar de beste zorg ter wereld te bieden – reëel is.’ Wel stond hij stil bij de discussie de is ontstaan over externe indicatoren. Betrouwbare data genereren om als professionals zelf van te leren moet voorop blijven staan, stelde hij. De Codmansessies vormen hiervoor een ideaal hulpmiddel als spiegelinformatie.

Mark Kramer: ‘Laat onzekerheden in het systeem toe’

Hoezeer registreren vraagt om een cultuurverandering maakte Mark Kramer (raad van bestuur VUmc) duidelijk met de opmerking: ‘De eerste registraties bij interne geneeskunde van de grond krijgen voelde als vijf jaar door stroop lopen’. Inmiddels is veel veranderd, stelde hij, maar er valt nog veel winst te boeken. Als voorbeeld noemde hij oesophaguscarcinoom, waarbij de kans op curatie in Nederland varieert tussen vijftig en tachtig procent. ‘Dat is onacceptabel’, zei hij. ‘En je verandert het alleen door op basis van behandelprotocollen in ketens tot goede afspraken te komen, je daaraan te houden en te controleren of dit ook gebeurt.’

Dit vergt een organisatie waarin alle geledingen op één lijn zitten om dit doel te bereiken, stelde Kramer. Er moet sprake zijn van lerend vermogen en van gedeelde waarden als uitgangspunt voor de zorg. Ook stelde hij: ‘We moeten bereid zijn onzekerheden in ons systeem toe te laten. Goede geneeskunde is alleen mogelijk als we onzekerheden blijven toestaan.’ Hierbij tekende hij aan dat de manier waarop de media en politiek omgaan met incidenten in de zorg het moeilijk kunnen maken om dit vol te houden.

Luc Demoulin: ‘Value based healthcare is leidend’

‘Een continue verbetercultuur creëren is geen project maar een onderdeel van onze organisatiestructuur’, stelde Luc Demoulin (bestuurder St Antonius Ziekenhuis). Als onderdeel van Santeon vormt zijn ziekenhuis nadrukkelijk een lerend netwerk. Deze ziekenhuizen zijn gericht op het meetbaar maken van uitkomsten, kennis delen met patiënten en op basis daarvan de kwaliteit verbeteren. Succesfactoren hierbij zijn: beginnen bij de professionals, investeren in data, investeren in cultuur en successen delen. ‘Value based healthcare moet leidend zijn in de beslissingen die we nemen’, zei Demoulin, ‘niet volume of groei. Rapportages moeten dus beginnen met uitkomsten en kwaliteit en moeten dan pas gaan over wat het heeft gekost. Het is de enige manier om tot een data gedreven cultuurverandering te komen.’

Technologie is hierin een belangrijke factor, onderstreepte Demoulin. Het ziekenhuis heeft geïnvesteerd in het EPD Epic, mede om het mogelijk te maken om van zeventig verschillende zorgpaden tot één standaard te komen, waarin professionals in dezelfde module met dezelfde data werken.

Workshop ronde 2: 'Hoe gaan klinieken om met cultuurverandering als de focus ligt bij een enkele aandoening?'

In deze workshop kwamen Ronald Liem (Nederlandse Obesitas Kliniek) en Marlies Jansen-Landheer (Equipe Zorgbedrijven) aan het woord. Beide organisaties zijn focusklinieken. ‘Die focus verschaft ons onderscheidend vermogen en geeft ons de aanzet tot leren en verbeteren’, zei Liem. ‘We stemmen binnen onze vestigingen onze behandelprotocollen op elkaar af en delen onze kennis.’

Jansen vertelde hoe de oprichting van Equipe Epert Clinic, gericht op hand- en polschirurgie, ook binnen de ziekenhuizen tot meer aandacht voor dit specialisme heeft geleid. De behandeling verandert in de loop der tijd in die zin dat die steeds vaker conservatief wordt in plaats van operatief. Een gevolg van wetenschappelijk onderzoek waarin het principe van value based healthcare centraal staat, en waarbij ook de patiënt nadrukkelijk wordt betrokken om inzicht te krijgen in de uitkomsten van behandelingen. Betekent dit nu dat alle zorg in focusklinieken moet worden ondergebracht?, wilde iemand in de zaal weten. ‘Als ZBC kun je wel de toon zetten’, antwoordde Jansen. ‘Je zet competitieve mensen bij elkaar en als je hen voedt met data versterk je hun intrinsieke motivatie om het steeds beter te doen.’

Wetenschappelijk café

Vier arts-onderzoekers mochten een pitch van ieder twee minuten houden om in aanmerking te komen voor de DICA kwaliteitsprijs 2018. Daniel Kapitan vertelde over het Project Nightingale, waarin de cataractoperatie als uitgangspunt is gekomen om tot betere uitkomsten van electieve zorg voor hoog risico patiënten te komen.

Charlotte Cords sprak over de risicofactoren voor irradicale resectie bij maagtumoren en deed hierbij de aanbeveling de volumenorm voor deze ingreep te verhogen. Een aanbeveling die Koos van der Hoeven – die alle vier de kandidaten kort ondervroeg – onderschreef.

Fieke Hoeijmakers heeft onderzocht in hoeverre het bij darmchirurgie toegepaste ERAS-protocol ook bij longkankerchirurgie meerwaarde kan hebben, omdat hierbij sprake is van duidelijke praktijkvariatie in de perioperatieve zorg. Het ERAS-protocol is ook hierbij waardevol, concludeerde zij.

Noor Karthaus tenslotte ging in op de mate waarin behandelaars afwijken van de richtlijn voor abdominale aortachirurgie. Zij hadden zelf het beeld dit niet of nauwelijks te doen, maar onderzoek wees uit dat dit in vijftien procent van de gevallen wel degelijk gebeurt.

Kapitan mocht de DICA-kwaliteitsprijs 2018 in ontvangst nemen.

Andrea Pusic: ‘PROMs geven de arts inzicht in wat de patiënt ervaart’

Nu de aandacht steeds meer verschuift van het overleven van een aandoening naar de kwaliteit van leven bij ziekte, groeit ook de aandacht voor uitkomsten van zorg zoals de patiënt die ervaart. ‘Het succes van een behandeling is meer dan overleven of geen complicaties hebben’, zei Andrea Pusic (plastisch chirurg Brigham and Women’s Hospital), ‘dat besef is een belangrijke paradigmashift. Ze benadrukte het belang van PROMs in relatie tot borstkankercirurgie. Monitoren hoe het met de patiënt gaat in de eerste tien dagen na ontslag bijvoorbeeld, geeft de arts inzicht in wat het voor de patiënt betekent om chirurgie te hebben ondergaan. ‘Een mooie volgende stap is de patiënt informatie verstrekken over andere patiënten in soortgelijke situaties’, vertelde ze, ‘bijvoorbeeld hoe de pijnscore op dag vier postoperatief zich verhoudt tot andere patiënten.’ Dit geeft patiënten meer inzicht in hoe hun herstel verloopt en welke verwachtingen ze daarbij mogen hebben.

De kwaliteit van een behandeling komt het best in beeld als de proces- en uitkomstmaten allebei worden meegenomen, stelde Pusic. Met andere woorden: er moet een balans zijn tussen klinische uitkomsten en PROMs.

Marie Jeanne Vrancken Peeters: ‘We moeten tot dedicated borstkankerteams komen’

Een van de oudere registraties is de Nabon Breast Cancet audit. Deze was vanaf het begin multidisciplinair opgezet. Inmiddels zijn meer dan 100.000 patiënten geïncludeerd met per patiënt meer dan honderd variabelen. Toen er in 2012 mee werd begonnen, werden al veel patiënten multidisciplinair besproken. ‘Nu gebeurt dit vrijwel altijd’, vertelde Marie Jeanne Vrancken Peeters (chirurg AvL). De doorlooptijd tussen diagnose en operatie is ongeveer vijf weken. ‘Dit geeft voldoende tijd om de patiënt te informeren’, zei ze.

Het aantal irradicale resecties is tussen 2012 en 2016 gedaald van 5,6 naar 2,9 procent. In 2017 was het 2,6 procent. De borstcontourbesparende operatie gebeurt bij 73 procent van de patiënten. ‘Maar met een spreiding tussen veertig en 92 procent is er nog wel ruimte voor verbetering’, zei Vrancken Peeters. Ook in directe reconstructie na mastectomie is nog sprake van een grote spreiding. ‘We moeten door ontwikkelen naar dedicated borstkankerteams’, aldus Vrancken Peeters. Ook de ontwikkeling van PROMs noemde zij essentieel. ‘Maar goede uitkomstindicatoren vinden is wel moeilijk als je het al best goed doet.’

Michiel van Zeijl: ‘Data bieden aan melanoompatiënten die niet in trials kunnen participeren’

Sinds 2011 zijn voor de behandeling van melanoom veel nieuwe effectieve geneesmiddelen op de markt gekomen. ‘In de Dutch Melanoma Treatment Registry zien we dat 43 procent van de patiënten niet past in de inclusiecriteria voor trials met deze middelen’, vertelde Michel van Zeijl (arts-onderzoeker DICA), ‘zij blijven dus achter in de DMTR.’

DICA is nu een tool aan het ontwikkelen om melanoompatiënten meer op het individu toegespitste informatie te kunnen bieden. Een belangrijke ontwikkeling, stelde Van Zeijl. Niet alleen om dure geneesmiddelen gericht te kunnen toepassen, maar ook om bij mensen met een korte levensverwachting stil te staan bij de vraag of toediening van zulke middelen – die immers ook toxisch zijn – wel zinvol is. ‘Met andere woorden: data buiten de trials om bieden waardevolle informatie voor patiënten die niet in trials kunnen participeren’, stelde hij.

Maarten de Gruyter en Henk Bilo: 'Tweedelijns registratie voor type I diabetes'

Twaalf jaar geleden werd stichting Diabetes Onderzoek Nederland (DON) opgericht, om aandacht te geven aan fundamenteel onderzoek naar type I diabetes. ‘Daarvoor was toen weinig geld beschikbaar’, zei oprichter Maarten de Gruyter, ‘nu anderhalf miljoen euro per jaar.’ Henk Bilo (internist Isala) vulde hierop aan dat voor de registratie van type I diabetes de eerste lijn een grote voorsprong heeft op de tweede lijn.

De afgelopen jaren is gewerkt aan de opzet van een structurele registratie voor de tweede lijn, die nu mede dankzij de participatie van DICA ook daadwerkelijk van de grond begint te komen. De basis die wordt gehanteerd, is precies dezelfde als die voor de registratie in de eerste lijn. ‘De resultaten daarvan zullen we de komende zeven of acht jaar gaan zien’, zei Bilo. Ook leefstijl moet een onderdeel worden van de toetsing.